6歲孩童因割包皮去世，這“皮”是非割不可嗎？

近日，在福建福州，一名6歲男孩在做完包皮手術(shù)十天后去世。

(資料圖片僅供參考)

因為上學前需要對孩子進行體檢，夫妻倆帶孩子前往福州市兒童醫(yī)院檢查，一名醫(yī)生表示，孩子生殖器部位存在包莖問題，建議他們問診。

7月21日，兒童醫(yī)院泌尿科醫(yī)生告訴他們孩子需要做手術(shù)，因為已經(jīng)影響了發(fā)育，并表示“沒有風險”。

7月23日，患者做了術(shù)前檢查，次日做了手術(shù)。

w孩子25日回到家中?！拔壹液⒆踊厝ズ缶鸵恢痹诎l(fā)低燒，不愛吃東西，并且下體還有黃色的不明液體滲出?！?/p>

8月2日，夫妻倆不放心，帶孩子去醫(yī)院復查，“還是當時我們看的那位醫(yī)生，但只是看了看，就說‘沒有問題’?！?，且醫(yī)生未開出病歷。

8月3日，孩子再次出現(xiàn)低燒并且伴有下腹不適和嘔吐的情況。當天孩子于福建省兒童醫(yī)院搶救無效死亡。福建省兒童醫(yī)院門診診斷上寫著“呼吸心跳驟?！?，醫(yī)生有懷疑是爆發(fā)性心肌炎和肺梗塞，但尚未確診。不僅如此，孩子還伴有消化道出血的癥狀。

8月7日，記者看到孩子術(shù)前檢查報告顯示，其“肌酸激酶同工酶偏高”，且孩子心電圖顯示其“竇性心律”和“提示不完全性右束支傳導阻滯”。

對此，福州市兒童醫(yī)院回應，患者術(shù)前檢查結(jié)果僅超出正常范圍一點，結(jié)合患者當下癥狀體征不具有臨床意義，且患者手術(shù)順利。但因工作疏忽漏寫病歷，后續(xù)院方會按照制度要求對當事醫(yī)生進行內(nèi)部處理。復診醫(yī)生臨床處置得當，與后續(xù)患者出現(xiàn)新發(fā)癥狀死亡并無關(guān)聯(lián)。

7日上午，福州市衛(wèi)健委醫(yī)政處已介入。同時，家屬方面也表示將考慮尸檢，還孩子一個公道。

包皮疾病是泌尿男科的常見病和多發(fā)病，其中包莖和包皮過長又占有很大的比重，包皮環(huán)切術(shù)也是泌尿男科最常見的手術(shù)之一，主要有傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)﹑環(huán)套扎和縫合器包皮環(huán)切術(shù)等，其中環(huán)套扎和縫合器包皮環(huán)切術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)各級醫(yī)院得到了廣泛的開展和應用。包皮環(huán)切術(shù)雖然是一種常見的泌尿外科手術(shù)，但如果處理不當也會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，如感染、出血、水腫、血腫、疼痛等，并且包皮環(huán)切術(shù)已被聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署( UNAIDS) 和 WHO 建議為 HIV 預防中的重要環(huán)節(jié)。

一、包莖和包皮過長的定義

1、包莖

包莖是指包皮口狹窄或包皮與陰莖頭粘連，包皮不能上翻顯露陰莖頭。分生理性包莖和病理性包莖。

生理性包莖是指新生兒的包皮與陰莖頭之間存在生理性粘連或包皮狹窄環(huán)，導致陰莖頭不能完全顯露，也稱原發(fā)性包莖，一般隨著年齡增長可自愈。

病理性包莖是因創(chuàng)傷、炎癥、感染或醫(yī)源性損傷等導致包皮陰莖頭病理性粘連或包皮口出現(xiàn)瘢痕性增生、攣縮，包皮彈性變差，陰莖頭不能顯露，也稱繼發(fā)性包莖。

2、包皮過長

包皮過長是陰莖在非勃起狀態(tài)下包皮覆蓋整個陰莖頭和尿道口，但仍能上翻顯露陰莖頭。

二、什么情況選擇手術(shù)治療？

1、治療原則

嬰幼兒期的生理性包莖，如無排尿困難、感染等，不必治療。3 歲以后仍有包莖者應適當治療。包括非手術(shù)與手術(shù)治療。保持局部清潔衛(wèi)生是所有包莖和包皮過長的基本治療措施，清洗時注意動作輕柔，避免包皮、系帶撕裂損傷。

2、手術(shù)治療適應癥

①病理性包莖;

②包莖或包皮過長者，伴反復發(fā)生包皮、陰莖頭炎，且急性感染已控制;

③包莖或包皮過長伴有包皮良性腫瘤或尖銳濕疣等;

④包皮雖能翻轉(zhuǎn)，但可見明顯狹窄環(huán)，易造成包皮嵌頓;

⑤包皮慢性炎性增厚，陰莖勃起致包皮皸裂，影響性交或有包皮嵌頓傾向;

⑥因美容、宗教信仰等原因要求手術(shù)者;

⑦包皮過長其配偶有反復發(fā)作陰道炎、宮頸炎等生殖道感染;

⑧兒童包莖存在后尿道瓣膜、膀胱輸尿管反流，反復泌尿系感染者。

3、手術(shù)治療禁忌癥

①難以糾正的凝血功能異常，有明顯出血傾向;

②陰莖發(fā)育異常，如隱匿性陰莖、蹼狀陰莖、尿道下裂或上裂、陰莖彎曲、陰莖旋轉(zhuǎn)不良等;

③急性包皮炎、陰莖頭炎、尿道炎等;

④可疑包皮惡性腫瘤、無法同期行局部切除者;

⑤合并精神分裂、躁狂癥等精神疾患，病情未充分控制者。

三、手術(shù)方式

包皮環(huán)切術(shù)是目前開展最廣泛的泌尿男科手術(shù)。術(shù)式分為傳統(tǒng)術(shù)式和器械輔助術(shù)式。多項 RCT 研究顯示：比較傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，器械輔助包皮環(huán)切術(shù)具有手術(shù)時間更短﹑術(shù)中疼痛輕和術(shù)后外形更美觀等優(yōu)點，已在臨床上得到了廣泛的使用。

1、包皮環(huán)套扎

環(huán)扎術(shù)操作簡單，在短時間內(nèi)即可完成，一般≤10 min。手術(shù)創(chuàng)傷小，不會造成出血，不需要縫線及加壓包扎。包皮切緣整齊、美觀度高，不會留下瘢痕。使用的結(jié)扎環(huán)為一次性無菌用品，可降低感染發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但在包皮環(huán)切套扎術(shù)治療過程中，也需要選擇塑料環(huán)的尺寸，防止太小導致術(shù)后勃起疼痛，避免術(shù)后難以自行脫環(huán)。而環(huán)太大也有弊端，會影響內(nèi)環(huán)放置準確性。

但是，包皮環(huán)切套扎術(shù)也并非絕對安全，切緣感染是常見并發(fā)癥。發(fā)生原因與組織壞死脫落后皮膚重新覆蓋在創(chuàng)面上，不能進行包扎處理，導致創(chuàng)面暴露后容易感染。但盡管如此，感染并不影響切緣的整齊度。

（1）外置環(huán)法:

在陰莖外冠狀溝處套上尺寸合適的內(nèi)環(huán)，將包皮外翻套在內(nèi)環(huán)上、再套外環(huán)。對包莖患者，需剪開包皮背側(cè)。注意外環(huán)切緣需調(diào)整至距系帶約 1 cm、距冠狀溝約 0.5 cm 處。

（2）內(nèi)置環(huán)法:

內(nèi)環(huán)置入包皮腔后，不翻轉(zhuǎn)包皮，直接將外環(huán)套入。注意選擇尺寸合適的套環(huán)，調(diào)整包皮內(nèi)、外板使之對稱，外環(huán)要卡在內(nèi)環(huán)槽內(nèi)。

2、縫合器法

優(yōu)點：包皮環(huán)切吻合器采用的技術(shù)為鎖環(huán)技術(shù)，可使手術(shù)過程中患兒的包皮面較為平整，切口整齊程度提高，盡可能降低術(shù)后遺留疤痕概率，最終包皮美觀性提升。 同時，縫合器法操作十分簡單和便捷，讓術(shù)后再次損傷風險下降，患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低，可患兒在較短的時間內(nèi)就可以回歸正常生活，最終臨床效果增強。

操作方法：術(shù)中以止血鉗對稱提起包皮緣﹑或用縫線環(huán)形荷包貫穿縫合包皮，包皮腔內(nèi)置入鐘形陰莖頭座，縱軸與陰莖縱軸背側(cè)傾 45 °左右，以保持鐘沿與冠狀溝方向平行，用束帶或縫線扎緊 包皮。切割時維持 5~10 s 以保證包皮切割徹底，切割完畢立即紗布加壓按住切割部位 2~3 min，術(shù)后自粘彈力繃帶適度加壓包扎。切割后，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)明顯出血壓迫無法止血時，宜縫合止血。自粘彈力繃帶適度加壓包扎切口，留觀 30 min，觀察陰莖頭血供，必要時調(diào)整彈力繃帶松緊度。

注意事項：

①為了避免手術(shù)后包皮環(huán)狹窄的情況發(fā)生，在術(shù)中采用金屬縫合釘時無需完全覆蓋，從 而讓患兒術(shù)后瘢痕狹窄的發(fā)生率降低，同時還需對誘發(fā)術(shù)后出血的影響因素予以重視，所以在使用吻合器時要細致檢查。

②在手術(shù)的過程中，如果患兒的包皮增厚明顯，則要為其選擇合適的吻合器，避免發(fā)生包皮皺褶邊緣不齊或固定效果不理想等現(xiàn)象。

③因為患兒的包皮比較薄，在應用吻合器的過程中可能會出現(xiàn)吻合釘?shù)袈涞默F(xiàn)象，且術(shù)后具有較高的包皮水腫風險，導致吻合釘在早期容易脫落，因此在實際應用的過程中需要對手術(shù)適應證慎重選擇。

四、手術(shù)并發(fā)癥

包皮環(huán)切術(shù)后常見并發(fā)癥有切口出血、感染、包皮水腫；少見并發(fā)癥有陰莖壞死、包皮切除過多或過少、切口裂開、陰莖頭嵌頓、尿道口狹窄等。

1、切口出血、血腫

主要為出血點處理不當或縫合線脫落，或術(shù)后護理不當、陰莖過度勃起、凝血功能障礙等。

較小的切緣滲血可用紗布加壓包扎；出血較多或血腫形成者需打開切口、清除血腫、縫扎止血。

2、切口感染

不同手術(shù)方式發(fā)生率略有不同，多因術(shù)前包皮和陰莖頭的炎癥未控制、術(shù)中消毒不徹底、術(shù)后包扎不嚴密、尿液浸漬敷料等致切口污染、繼發(fā)細菌感染。

治療方法包括去除病因、清潔創(chuàng)面、選用敏感抗生素等。

3、包皮水腫

不論何種手術(shù)方式，患者術(shù)后多有不同程度的包皮水腫。

早期水腫的處理包括保持陰莖于上位，彈力繃帶加壓包扎、局部熱敷、適當服用消腫藥物等。

遠期頑固水腫主要為淋巴水腫，可考慮皮下水腫組織及部分多余包皮切除。即便傷口愈合后，建議仍適度加壓包扎 2 ～ 3 周，避免出現(xiàn)頑固性水腫。

臨床上使用電生理（經(jīng)皮電刺激）技術(shù)促進靜脈、淋巴回流可改善包皮術(shù)后的近、遠期腫。

4、陰莖壞死

少見但嚴重，近年多見于不規(guī)范的術(shù)后高頻紅外線、光波理療，少見的如術(shù)后敷料包扎過緊、過久而未及復診及換藥者，罕見的原因有手術(shù)損傷陰莖、局麻藥中加用腎上腺素以及壞死性筋膜炎。

一旦懷疑陰莖壞死，應高度重視。在有效抗菌治療下，及時清創(chuàng)，勤換藥，必要時植皮、整形修復。

5、包皮切除過多或過少

包皮切除過多或過少但不影響性生活者，可予觀察。包皮切除過多，導致系帶過短，如有陰莖勃起疼痛或牽扯感、陰莖彎曲等影響性生活者，可考慮手術(shù)矯正。術(shù)前標記好系帶位置或者應用有系帶保護功能的吻合器有利于系帶的保護。

6、包皮切口裂開

分為局部裂開與全層環(huán)形裂開，前者多見于切口血腫、感染、縫合過緊、縫線或吻合釘過早脫落，后者多見于術(shù)后過早性生活或手淫。

治療上應先去除病因，局部裂口長度小于 2 cm、無感染者可自行愈合；局部裂口較大者，感染控制后行清創(chuàng)縫合；全層環(huán)形裂開者應立即清創(chuàng)縫合。

7、陰莖頭嵌頓

多見于包皮皮下狹窄環(huán)未完全切開或術(shù)后新的狹窄環(huán)形成、環(huán)套器或縫合器型號選擇過小者。

嵌頓一旦發(fā)生，應立即將狹窄環(huán)切開或縱切橫縫，使用縫合器手術(shù)者應剪開吻合釘橡皮墊圈。

8、尿道口狹窄

多見于包莖反復感染、術(shù)中包皮粘連重又不慎損傷尿道外口者，罕見于消毒液過敏、閉塞性干燥性陰莖頭炎者。

輕癥患者可定期尿道擴張，狹窄嚴重者應行尿道外口切開或成形術(shù)，注意術(shù)中取活檢。術(shù)后可局部應用皮質(zhì)類固醇軟膏預防復發(fā)。

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撰文 | Anna.An

編輯 | Swagpp

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